吸脂手术与镇静麻醉
今天在谈镇静麻醉（俗称"睡眠麻醉"）之前，有件事值得先想一想。镇静麻醉能让患者感到舒适，但稍有不慎也可能酿成事故……
无论如何，吸脂总体上是一种安全的手术。
从最近发表的有关吸脂相关死亡的论文来看，美国整形外科医生Grazer等人在2000年报告，在全身麻醉、椎管内麻醉以及镇静麻醉等全身性麻醉（systemic anesthesia）下进行吸脂时，死亡率为1:5,000；而Housman等人在2002年发表报告称，在局部麻醉下进行吸脂时，没有出现任何死亡病例。
由此可见，采用肿胀吸脂进行手术，可以说是最安全的方式之一。相对比较吸脂手术的风险，子宫切除术（Hysterectomy）的死亡率报告为1:1,000（Sloan, 1986），乳房切除术（Mastectomy）为1:333（Sloan, 1986）；即使与这些较为常见的、需手术治疗的疾病相关手术相比，吸脂也是一种安全的手术。
那么，为什么不只用局部麻醉，而要使用镇静麻醉或全身麻醉呢？这是因为，在安全性允许的范围内，患者的舒适同样是重要的价值。
为了患者的舒适而在全身麻醉下进行吸脂，大致有两个原因。第一，有些医生习惯使用全身麻醉、对其安全性有信心，而对肿胀方式还不熟悉。第二，由于肿胀局部麻醉一天内可手术的面积有限，推测是想做更多部位的手术。
在吸脂中使用全身麻醉需要认真考虑。肿胀吸脂的创始人Klein医生认为：医生们习惯性地相信麻醉是安全的，但实际上很难从与手术相关的死亡原因中找出并区分出与麻醉本身有关的部分，因此麻醉带来的风险在报告中往往被忽视；对于仅用局部麻醉就能完成的手术，使用全身麻醉是不合理的。实际上也有报告指出，单纯与全身麻醉相关的死亡率为1:1,000。
第二种情况，是为了做大面积手术而使用全身麻醉。吸脂是需要较长手术时间的手术，而且已经查明，吸脂最主要的死亡原因是静脉血栓。
静脉血栓形成的原因是：当组织受到过度损伤时，身体为了止血会努力促进凝血，最终血管内发生凝血的可能性也随之增加。
一旦静脉内形成血栓，就可能随血流进入心脏，堵塞肺动脉、心肌内血管、脑血管等小血管，导致无法预料的死亡。这些分别称为肺栓塞、心肌栓塞、脑栓塞。
全身麻醉引起的低体温、全身麻醉时输入液体导致的血液稀释、小腿肌肉麻痹造成的血流速度下降，都会导致静脉淤血，是已知的诱发静脉血栓的因素。
更何况，如果因为全身麻醉而做更大面积的手术，手术时间会延长，组织损伤也会增加，静脉血栓的风险就更大。可以毫不夸张地说，使用全身麻醉带来的风险，恰恰在于它允许做更多的手术。
此外，全身麻醉不使用或只少量使用局部麻醉药，因此术后需要控制疼痛；而此时使用的止痛药会抑制止血，增加术后出血、加重淤青和肿胀，最终可能延缓术后恢复，这也是其缺点。
那么镇静麻醉又如何呢？在美国，每年有超过2亿例镇静麻醉用于诊断或手术目的；在韩国，内镜检查等许多诊断性操作也在使用镇静麻醉。实际上，我们在门诊建议手术时，十有八九的患者都希望采用镇静麻醉。
"睡眠麻醉"并不是医学术语，医学上称为镇静麻醉（Sedation anesthesia）。
sedation（镇静）指意识水平的降低，按程度可分为轻度（Minimal）、中度（Moderate）、深度镇静（deep sedation）以及全身麻醉（general anesthesia）。
中度意识水平是指对说话声或触碰有反应的阶段，深度水平是指对疼痛刺激有反应的阶段，而全身麻醉水平是指对疼痛刺激也没有反应的阶段。吸脂手术大多在中度或深度意识丧失状态下进行。
意识水平之所以重要，是因为在中度或深度意识水平下，气道大多能保持通畅，患者可以自主顺畅呼吸；而一旦进入全身麻醉阶段，不仅需要麻醉专科医生在场，还会出现患者无法依靠自身力量维持气道的情况，需要通过气管插管或喉罩等方式维持肺通气。
实际上，在镇静麻醉过程中意识水平会有波动，因此必须注意不要进入全身麻醉的意识水平，同时医院必须做好在紧急情况下维持气道的准备。
另一方面，镇静麻醉比全身麻醉更安全，不仅是因为意识降低程度较轻、气道更易维持，还有一个重要意义：小腿肌肉泵功能（calf muscle pump action）和体温调节反射（thermoregulatory reflexes）得以保留，因此不会出现血流减慢，低体温风险也低，迄今为止尚未有因镇静麻醉导致静脉血栓的报告。
那么，做镇静麻醉时是否必须有麻醉专科医生在场呢？但这在现实中是个难题。因为实际上意识降至全身麻醉水平的情况很少，而且从患者管理角度来看并不困难，配备麻醉专科医生的必要性并不高。如果不仅所有诊所级别的吸脂手术、连诊断性操作也都必须有麻醉专科医生在场，并把这部分费用转嫁到手术费上，那么恐怕根本就无法为患者提供镇静麻醉了。
因此，在美国建议：主刀的外科医生应持有高级心脏生命支持（ACLS - advanced cardiac life support）证书，负责监护患者的专职护士应持有基础心脏生命支持（BCLS - basic cardiac life support）证书；同时建议医院明确并配备镇静麻醉时监护患者所需的设备和药物。
最后，有论文指出，吸脂时使用镇静麻醉，手术时间超过2小时则并发症发生率（morbidity）增加，超过3小时则约为1小时以内手术的5倍。因此，尽量缩短手术时间对患者安全也很重要。
维纳斯医院的大多数手术采用肿胀吸脂与镇静麻醉相结合的方式进行，在17年以上的吸脂经验中，我们未曾遇到因镇静麻醉引起的问题。当然，吸脂手术的安全性很重要，但患者的舒适度和接受度同样重要，因此我们认为，是否选择镇静麻醉应交由患者决定。
[维纳斯医院 郑院长]
