투메슨트 라는 말의 뜻은 붓고, 단단해진다( swollen & firm)라는 뜻입니다.지방흡입을 할때 흡입양의 2-3배정도의 투메슨트 액을 주입하여 전신마취나,정맥마취없이 국소마취만으로 지방흡입을 하는 방식을 투메슨트 지방흡입이라 합니다.
위사진을 보면 투메슨트 액을 허벅지에 주입하였을때 허벅지 부위가 붓고, 단단해 졌으며 피부색은하얗게 변한 모습을 볼수 있습니다. 이렇게 수술할 부위를 수액으로 부풀리고, 국소마취와 혈관수축을 시켜놓은 상태에서 지방흡입을 하게 되면 통증없이 그리고출혈의 위험성없이 안전하게지방만을 제거할 수 있게 됩니다.
지방이 제거되면서 투메슨트 수액도 약 15 - 25% 정도는 지방과 함께 배출되지만, 대부분의 투메슨트 액은 체내에 남아 간에서대사가 됩니다. 윗사진은 투메슨트 지방흡입으로 제거된 지방사진으로 윗층의 노란색 부위가 순수 지방량이며, 아래층은 투메슨트 수액이 흡입된 것입니다. 투메슨트 지방흡입을 제대로만 한다면 거의 출혈의 발생없이 안전하게 수술이 가능합니다.
이러한 수술방식은 1986년 미국의 피부과 의사인 Jeffery A. Klein이라는 분이 2nd world congress of liposuction surgery 학회에서 투메슨트 테크닉(Tumescent technique)이라 명명하고 세계최초로 발표 하였습니다.
투메슨트액의 조성은,
생리 식염수, Lidocaine(2%), Epinephrine(1: 1.000), Bivon ( 8.45%), trimacinolone
으로 되어 있습니다.
- 리도케인은 국소마취제로 통증없이 수술 할수 있도록 해줍니다. 우리몸의 신경중에서 통증(pain)을 느끼는 신경을 차단하지만, 흔들림(vibration), 운동(motor)신경을 차단하지 않음으로 수술증 관이 움직이는 것을 느낄수 있고, 몸(근육)을 움직일수는 있습니다.
- 에피네프린은 혈관을 수축시켜, 출혈을 줄여주며, 또한 리도케인의 혈중흡수를 지연시켜, 국소마취제의 효과를 연장시키고, 많은 양의 리도케인을 사용할수 있게 해줍니다.
- 비본은 bicarbonate로 알칼리성을 가지고 있어, 리도케인과 에피네프린의 산성으로 인해 투메슨트액을 지방층에 주입시 통증을 경감시켜 줍니다.
- 트리암실론은 성분이 스테로이드로서, 수술후 발생하는 부종(swelling)과 통증을 경감시켜 주며, 대개 수술후 5-8일에 발생하는 염증반응인 Postliposuction panniculitis 의 발병을 줄여줍니다.
현대의 지방흡입이 안전하고 출혈없이 수술이 가능하게 된것은 투메슨트액을 이용한 지방흡입 방식이 개발되었기 때문입니다. 따라서 지방흡입을 전신마취없이 국소마취만으로 수술할수 있게 되었습니다. 그러나 투메슨트 액을 처음 투여시 약간의 통증이 있으며, 수술의 마지막 단계에서 꼼꼼한 마무리 처리가 필요한 시점에 통증을 호소할수 있습니다. 또한 수술전 환자분들의 불안감도 만만치 않기 때문에 투메슨트 국소마취 지방흡입에 약간의 수면마취를 병용하여, 편안하게 수술을 받으실 수도 있습니다.
안전성을 해치지 않는 선에서 환자의 편안함을 고려하는 것이 의사가 마땅히 해야 할 일이라 생각합니다. 잠에서 깨어나서는 국소마취제가 수술부위에 남아 있기 때문에 통증때문에 걱정을 하지 않으셔도 됩니다.저희 비너스의원 성형외과의 경우에는 투메슨트 지방흡입을 함과 동시에 수면마취를 부가적으로 사용하여 편안하게 시술하는 경우가 많습니다.
투메슨트 지방흡입의 장점
- 출혈이 적다.(Minimal blood loss)
- 수술이 끝난후에도 국소마취제가 지방층에 남아있어 술후 통증이 적습니다.(Long lasting anesthesia)
- 환자가 깨어 있기 때문에 발생하는 장점들
- 원하는 자세를 쉽게 얻을 수 있어 수술을 잘할수 있다.
- 혈전증과 폐전색증(Thrombophlebitis, pulmonary embolism)이 적다
- 전신마취의 위험성을 피할 수 있다.
- 환자가 복벽을 자극할때 극심한 통증을 호소하므로, 복강의 천공(perforation) 위험이 적다.
리도케인의 허용용량 때문에 과도한 수술을 할수 없다 (Surgery limit by safe amount of lidocaine) 한번에 여러가지 시술들(Ancillary procedure)를 피할수 있다. 흡입량이 적어 조직손상이 적으므로 회복과 수술시간이 단축된다. 리도케인의 항박테이아성(Antibacterial)으로 술후 감염의 위험성이 적어진다. 지방흡입량보다 2-3배의 많은 양을 지방층에 주입함으로서 정맥내 수액의 보충효과가 있다. (High volume solution provides fluid replacement ) 많은 양의 수액을 지방층에 주입함으로서 조직을 부드럽게 하여(maximize tissue) 더 작은 카눌라와 적은 절개로 수술이 가능하게 한다.
리도케인의 약물학
리도케인의 특성중 가장 중요한 것은 지용성(Lipophilia)입니다. 따라서 지방층에 주입되었을때, 전신순환계(Systemic circulation)으로의 흡수가 느립니다. 약 알칼리성으로 Pka : 7.9 입니다. 알칼리화 될수록 지용성(lipid solubility)이 커지고 neuron cell membrane에 확산이 잘되어 마취효과가 빨리 나타납니다.
작용은 신경을 차단(Neuronal blockage) 하고, 0.5-4mg/L 정도의 혈중농도에서 항부정맥( antiarrhythimic) 항간질(antiepileptic activity)를 나타내고, 혈중농도 7.6 mg/L이상이 되면 간질(seizure)유발할수 있습니다. 항 염증작용(Anti-inflammatory effect)도 있으며, 항균작용(Antibacterial effect)이 있어, 투메슨트 방식으로 지방흡입시에는 감염이 잘 생기지 않습니다.
현재 미국식약청(FDA)에서는 체중당 7mg(7mg/kg)의 용량을 사용할수 있다고 되어 있습니다.
리도케인의 대사는 대부분 간에서 이루어 지며, 신장으로는 5%미만으로 배출됩니다. 따라서,
- 간에서 리도케인의 대사를 방해하는 약물을 복용하는 경우 (SSRI (Fluoxetine), EM, Ketoconazole, Fluconazole) 혈중농도가 높아지므로 1-2주전 복용을 중단해야 하며,
- 간으로 가는 혈류(Hepatic blood flow)가 감소된 상황이 있는 경우 즉, (shock, CHF , Propranolol ,Cimetidine)나
- 간기능이 좋지 않는 경우(Impaired hepatic function)는 리도케인의 허용용량(toxic level)에 도달할수 있으므로 주의해야 하며, 용량을 감량하여야 합니다.
리도케인의 용량이 과도하게 되면,
오심과 구토가 생기고, 졸립게 되고, 두통이 생기며, 혀가 얼얼해지고, 숨쉬기가 답답해지는 등 국소적으로 근육이 수축되는 현상이 발생합니다. 심해지면, 정신착란증세가 오고, 시야가 흐릿해지면서, 의식소실및 간질이 발생하고, 심장박동수가 감소하고, 저혈압이 생기며, 심장마비가 올수 있습니다.
그런데 지방흡입시에는 감히 상상할수 없는 용량인 체중당 55mg(55mg/kg)정도를 안전하게 사용할수 있을까요?
리도케인(투메슨트) 국소마취만으로 지방흡입을 할수 있는 이유.
앞서, 미국식약청(FDA)에서는 체중당 7mg(7mg/kg)의 리도케인을 사용할수 있다고 하였습니다.이는 혈류가 풍부한 조직, 즉 정맥주입, 잇몸(gingival mucosa), 근육내(muscular), 척수(Spinal) 내에 주입할시에는 혈류내로 급속히 분포되므로 체중당 7mg 이상을 사용해서는 안됩니다.
그러나 지방층에 리도케인을 주입했을 경우에는, 리도케인이 혈류내로 천천히 흡수되고, 흡수되자마자 바로 간에서 대사되어 버립니다.지방층에 주입했을경우 흡수가 천천히 일어나는 이유는
- 지방조직내에는 혈류가 느리고 많지 않으며,
- 투메슨트 액을 지방조직내에 가득 주입하면 지방조직이 굳어져(firm) 모세혈관을 압박하게 되고,
- 투메슨트액 때문에 지방조직의 부피가 커져서(swellen) 흡수되는 혈관과의 물리적 거리가 멀어지고,
- 희석된 리도케인을 주입하므로 지방조직과 혈관사이의 농도 차가 크지 않아 혈관안으로 흡수가 느려지며,
- 에피네프린을 동시에 투입하므로 혈관수축이 일어나 흡수가 지연되고,
- 리도케인의 지방친화성 때문에 혈류내로 흡수가 지연됩니다.
35mg/kg의 리도케인을 주입부위를 달리하여 체내에 주입하였을때A 그래프는 혈류가 풍부한 조직으로 리도케인을 주입시 혈중농도의 변화를 나타낸 그래프이고,B 그래프는 지방조직내로의 리도케인을 주입할시 혈중농도의 변화입니다.
A 에는 주입하자마자 2시간이내에 혈중농도가 급격히 상승하고, 쉽게 독성농도(toxic level)인 6mg/L 를 넘어버립니다. 그러나 B에는 정점농도(peak concentration)이 12시간후 나타나며, 독성농도에 이르지 않습니다. 따라서 안전하다고 볼수 있습니다. 그리고 완전히 체내에서 대사되려면 36시간이 걸립니다.
따라서 대용량의 리도케인일지라도 지방층에 주입하였을경우 흡수가 천천히 발생하므로 안전하며, 국소마취로도 수술할수 있는 근거가 됩니다.
지방흡입시 리도케인 국소마취제의 허용용량
투메슨트 지방흡입의 창시자이신 클레인 박사의 논문 (Klein JA. Tumescent technique for regional anesthesia permits lidocaine doses of 35 mg/kg for liposuction. J Dermatol Surg Oncol. 1990 Mar;16(3):248-63. ) 에 의하면,리도케인을 11.9-34.1mg/kg 사용하였을때 혈중 최대농도(Peak plasma Lidocaine concentration)은 12-14 시간후에 0.8-2.7 ㎍/ml 이고,엄격한 최대 허용용량(Conservative estimate of maximal safe dose)은 35mg/kg으로 발표하였습니다.
리도케인을 투여후 지방흡입을 하는경우 리도케인의 20%정도가 체외로 흡입되어 버리므로 안전한 최대허용용량( A safe dose of tumescent lidocaine)은 50 mg/kg 입니다.
2000년도에 발표된 American Society for Dermatologic Surgery 학회의 가이드 라인을 보면,
- 최대 흡입량: 5000cc 이하
- 최대 리도케인 허용용량: 55mg/kg 이하
- 가능한 다른 마취를 하지 말것
- 심장모니터링과 산소포화도 모니터링을 하고
- 한번에 시술하는 수술의 갯수와 수술시간을 최대한으로 짧게 하며,
- 응급심폐소생술을 할수 있는 여건이 갖추어져야 합니다.
라고 되어 있습니다.
만일 지방층에 투입된 량이 너무 과도하게 많으면, 수술후 12시간 경에 독성치(6mg/L)이상 농도가 올라가고, 한번 올라가면 지속시간이 오래 지속되므로, 더욱더 위험한 상황이 초래 될수 있으므로,만일 55mg/kg 이상을 필요로 하는 지방흡입시에는 3-4주 간격으로 나누어서 수술받는 것이 안전할 것입니다.
리도케인의 대사(분해)에 영향을 주는 약물
아래는 지방흡입시 1-2주전에 꼭 끊어야 하는 약물들입니다.대개 인체의 지혈작용을 억제하여 출혈을 유발하는 약물들과 음식들로서,
- 아스피린(Aspirin)
- 진통제 계동(NSAID such as ibuprofen, naprosen, etc.)
- 항응고제(Vit. E or coumadin)
- 은행잎 추출물(Ginko biloba)
- 식물성에스트로겐(St. John’s wort)
- 생강(Ginger)
- 인삼(Ginseng)
- 우울증약 SSRI (Fluoxetine)
- 항생제(EM)
- 항진균제( Ketoconazole, Fluconazole)
만일 이런 약물들이 수술전에 사용 되었다면, 리도케인의 용량은 약 35mg/kg 이하로 줄여야 합니다.기타 갑상선약(Synthyroid)는 72시간 전에 끊고, 술,담배는 수술전, 후 1주일간은 삼가해야 합니다.
