据说 2018 年 11 月 11 日（星期日），医生们将在首尔市政厅对面的德寿宫前举行示威。本应努力学习、守在病痛患者身边的医生走上街头，这本是不应该发生的事。但是，我明天也打算参加。
医学是科学，至今仍是未知的领域。
人人都难免犯错。医生也是人，所以医生也难免犯错。而且医生不可能救活所有将死之人。为什么会有误诊率呢？很多人误以为这是因为医生能力不足或者懈怠。
例如，血液中的肿瘤标志物数值要达到多少才能诊断为癌症呢？正常人和癌症患者的肿瘤标志物分布和平均值是不同的，但两者会有一部分重叠。这时选定哪个临界值（Cut off value）来诊断癌症，会使敏感度和特异度发生变化，检查的准确度也随之改变。临界值太低，阳性诊断增多，假阳性就会增多；太高，则阴性诊断增多，假阴性就会增加。因此，在诊断领域中总是存在误差率。
衡量某种医疗器械可靠性的方法是测定其敏感度和特异度；在制造医疗器械时，会通过与被视为金标准（Gold standard）的方法进行比较分析来测定。
敏感度：实际患病的人接受检查后结果为阳性的概率
特异度：实际未患病的人接受检查后结果为阴性的概率
准确度：敏感度 + 特异度 / 2
我们假设，在疾病诊断方面，医生也是一台诊断机器。如果各种证据和检查结果充分，准确度会提高，但诊断中总会存在假阳性或假阴性。首先，我们假设某台机器或某位医生对某种疾病的敏感度为 0.95、特异度为 0.95 来展开讨论。
假设某种疾病很常见，每 10 万人中有 4 万名患者；而另一种疾病不常见，每 10 万人中有 2 千名患者。
在每 10 万人中有 4 万人（40%）患有 A 疾病的情况下，如果准确度为 95% 的设备或医生诊断为阳性，那么真正患病的概率约为 92.7%
在每 10 万人中有 2 千人（2%）患有 B 疾病的情况下，如果准确度为 95% 的设备或医生诊断为阳性，那么真正患病的概率会降至约 27.9%
对于患病率约为 2% 的 B 疾病，当准确度为 95% 的设备或医生诊断为癌症时，实际上只有约 27.9% 真的是癌症，误诊程度就是如此；每 10 万人中将有 4900 人需要接受额外的检查和治疗。
筛查 Screening Test
在每 10 万人中有 326.2 人（0.33%）患有乳腺癌的情况下，如果准确度为 95% 的设备或医生诊断为阳性，真正是癌症的概率约为 5.9%；但反过来，如果结果为阴性，几乎可以百分之百放心。
2015 年韩国的乳腺癌患病率为每 10 万人 326.2 人，用准确度为 95% 的乳腺 X 线摄影（mammography）进行检查时，后验概率仅为 5.9%。此外，假阳性有 4984 人，漏诊约 16 人，所以即使诊断结果为阳性，也有 94% 不是癌症；而结果为阴性也不是百分之百。因此，筛查会尽可能采用敏感度高、费用低廉、方法简单的检查。
也就是说，无论医生能力多么出色，如果罕见疾病阳性诊断结果的准确度连 50% 都不到，那就没有价值，不应直接接受该诊断结果。当然，诊断为阴性的人可以确信自己没有病，所以不能说检查不值得做；但被诊断为假阳性的患者需要为确诊接受额外检查，而结果大多会是阴性。从结果来看，为了不漏掉少数几名患者的疾病，那些得到假阳性结果的人就成了接受不必要检查的牺牲者。
不过，筛查的意义在于先把对象从总共 10 万人缩小到 5294 人。对筛查中呈阳性的 5294 人进行进一步检查以确诊，这时会选用特异度尽可能高的检查。这类检查通常费用高昂、方法复杂，但通过最大限度减少假阳性，一旦诊断为阳性，就能准确地判断确实患有该疾病。
关于法官因诊断的科学误差而将医生收监的判决
据说 2015 年韩国 5-10 岁人口为 230 万，被诊断为后天性膈疝的有 2 人。
按正常诊疗，被判断为阳性的人共有 11 万 5 千人，其中真正的患者还不到 2 人，因此被诊断为阳性的人真正患病的概率接近 0%。其余 11 万 5 千名假阳性者需要住院并接受 CT 检查以确诊。在这种情况下，即使有膈疝的征象，判断错误的概率也更高，所以医生让症状好转的患者回家，是理所当然的判断。
后天性膈疝是一种非常罕见的疾病，在韩国的患病率约为每 100 万人 1 人。那么，即使是能力和可靠性再出色的机器或医生诊断为阳性，其为假阳性即错误的概率也更高。尽管如此，如果医生凭着对自身能力的信念，让所有疑似膈疝的人都住院并拍 CT，就会被健康保险审查评价院（韩国国民健康保险的审查机构）扣上虚假诊疗、过度诊疗、只认钱的医生的帽子，这些费用也都要由医生赔付。
所以，即使 X 光片上有该征象，由于真正患病的概率几乎为 0%，医生诊断为该年龄段腹痛最常见的原因——便秘，给予灌肠，症状好转后让患者回家。这是每位医生都习以为常的诊断方式。
这次将医生收监的法官必须向医生们道歉，国家也应当对医生们进行损害赔偿。
50 岁以上人群定期乳腺癌筛查的有用性
实际上，国际 Cochrane 协作组织以 50 岁以上 60 多万人为对象进行的研究显示，定期进行乳腺癌筛查时，10 年间每 1000 人中有 4 人死于乳腺癌；不进行筛查时，10 年间每 1000 人中有 5 人死亡。
结论是，乳腺癌筛查使死亡率改善了约 0.1%，但每 1000 人中会出现约 100 例假阳性，导致额外进行了不必要的活检。因此，欧洲不进行乳腺癌定期筛查，而韩国国民健康保险公团则在开展定期筛查。
维纳斯医院 郑院长
