[病例回顾] 以乳房缩小吸脂改善产后乳房下垂
在门诊咨询时，我经常听到这样的话：“生完孩子、结束哺乳以后，乳房一直很大，而且往下垂，穿上内衣也撑不起形状。”同时也有很多人小心地问：“听说用吸脂缩小乳房，尺寸减少得并不多，对下垂的乳房也有意义吗？”
今天，我想通过一位实际病例的正面、左斜面、右侧面照片向大家说明：即使尺寸减少得不算很多，仅为了改善下垂，乳房缩小吸脂也是非常值得考虑的手术。同时，我也会说明吸脂后皮肤收缩的原理、为什么与吸出的脂肪量相比尺寸变化可能显得较小，以及术后约3个月内尺寸持续减少的过程。
下垂的乳房也可以做吸脂
很多人认为乳房下垂就不适合吸脂。但在我们维纳斯医院，下垂的乳房同样被视为吸脂的对象。我们认为，把缩胸分为“脂肪多的乳房”和“下垂的乳房”，并以下垂的乳房难以吸脂为由拒之门外，是不对的。
同时处理尺寸与下垂
通过吸脂减少乳房的体积后，向下牵拉的重量会变轻；如果连靠近皮肤的浅层也均匀吸脂，在尺寸减小的同时还能促进皮肤收缩，有助于一并改善下垂。我们维纳斯医院把这种方法称为浅层吸脂，并以这种方式规划下垂乳房的乳房缩小吸脂。因此我们会告诉患者，“尺寸没有像期待的那样减少，但乳房看起来提升了”这样的结果，也是这项手术带来的重要变化。
吸脂后皮肤收缩的原理
吸脂后皮肤缩小的现象，在教科书中也有说明。肿胀麻醉吸脂教科书解释说，吸脂后的皮肤收缩是由真皮正常的弹性回缩力和皮下脂肪中纤维组织的收缩引起的 [1]。也就是说，被撑开的皮肤像橡皮筋一样想要回到原位的力量，与皮肤下方纤维组织收紧的力量共同发挥作用。
为什么要均匀吸到浅层
一部教科书中讨论老化、松弛皮肤的浅层脂肪塑形的章节指出，在浅层脂肪层操作时，连接皮肤与皮下脂肪的纤维连接会有相当一部分被松解，使皮肤能够自由移动并找到合适的位置；皮肤不再是被动的外壳，而会成为通过收缩变得更紧致、更平滑的主动结构 [2]。
因此，我们维纳斯医院不只在深层，而是使用能到达靠近皮肤层次的吸脂管，均匀地吸脂。该去除的脂肪尽可能彻底地去除，同时把线条修整得平滑，不留凹凸不平。当皮肤重新包裹体积减少的部位并收缩时，乳房的下缘会向上提升，有助于改善下垂。
教科书中记载的乳房吸脂后下垂变化
吸脂教科书中也收录了乳房吸脂后下垂减轻的病例。一部教科书介绍了一位42岁女性在乳房吸脂4个月后，下垂程度减少3.7cm、约50%的病例 [3]。另一部教科书在超声辅助吸脂缩胸一章中，展示了术后1年从两侧锁骨之间的凹陷处（胸骨上切迹）到乳头的距离由21cm缩短为18cm、乳头向上提升的病例 [4]。虽然手术方法和时间与我们不同，但这些资料表明，减少乳房体积的吸脂也有助于改善下垂。
为什么与吸脂量相比，尺寸变化显得较小
接受乳房缩小吸脂的人当中，有人会问：“都说吸出了那么多脂肪，为什么尺寸好像没有想象中减少那么多？”这有两个原因。
体积与长度——立方根的关系
吸出的脂肪量是“体积”，而在镜子或照片中看到的大小是直径、周长之类的“长度”。在形状大致不变的情况下体积减少时，长度只会按体积比例的立方根减少。例如体积减少30%、剩下70%时，长度约为0.7的立方根，即约0.888倍，也就是只减少约11%。即使体积减少一半，长度也约为0.5的立方根，即约0.794倍，仅减少约21% [5]。
| 体积减少 | 剩余体积 | 长度比例（立方根） | 长度（直径）减少 |
|---|---|---|---|
| 减少20% | 80% | 0.8的立方根 ≒ 0.928 | 约7% |
| 减少30% | 70% | 0.7的立方根 ≒ 0.888 | 约11% |
| 减少45% | 55% | 0.55的立方根 ≒ 0.819 | 约18% |
| 减少50% | 50% | 0.5的立方根 ≒ 0.794 | 约21% |
维纳斯医院医生专栏《吸脂后尺寸能减少多少？》中也讨论过同样的内容。一位从大腿和臀部吸出2,400ml脂肪的患者，大腿直径由18cm变为16cm，周长减少约6.3cm，按体积计算约减少了20%。在把乳房视为球体进行计算的例子中，体积减少45%时，直径也只是由11cm变为9cm，减少约2cm。从照片上看似乎只是细微的减少，但从体积来看已经减少了相当多 [5]。
术后约3个月内尺寸会持续减少
吸脂术后由于肿胀，在几周内很难感受到尺寸的减少 [5]。随着肿胀消退，尺寸会在术后约3个月内一点点继续减少。下面病例的术后照片是在术后第1周拍摄的，仍处于有肿胀的状态，但已经可以看到尺寸减小，同时乳房下缘和乳头位置向上提升的变化。我们认为肿胀消退后的实际尺寸减少会比照片中更大。而且，即使尺寸减少不大，下垂的改善本身就是这项手术的重要价值。
乳房缩小吸脂的优点与局限
不移动乳头
乳房缩小吸脂是吸出乳房内脂肪的方式，因此不会切下并移动乳头。所以不必担心乳头感觉下降；同样的原因，今后计划哺乳的人也可以不必担心哺乳功能而选择这项手术。手术通过几毫米大小的小切口插入吸脂管进行，因此乳房周围不会留下长长的切口线，这也是优点之一。
把乳房及其周围修整成一条线
产后变大的乳房，往往不只是乳房本身，连靠近腋下的副乳、乳房旁边的侧胸也一起增加了体积。吸脂可以把乳房与副乳、腋下、侧胸的脂肪一并去除，因此与周围的过渡自然，不只是正面，侧面也可以期待整齐的线条。
下垂改善的程度因人而异
均匀吸到浅层可以促进皮肤收缩，但并不是所有下垂都能得到同等程度的改善。如果术前皮肤弹性下降明显，或下垂程度严重，可能会残留部分下垂，或皮肤上留下细纹。另外，吸脂能减少的是乳房内的脂肪，因此乳腺组织比例高的乳房，尺寸减少可能较少。
影响效果的因素
效果会因皮肤弹性、下垂程度、乳房内脂肪与乳腺组织的比例以及术后体重变化而有所不同。术后体重再次增加时，剩余的脂肪细胞会变大，乳房的大小和形状可能发生变化；之后的怀孕、哺乳也会影响乳房。准确地说，这不是让下垂的乳房完全恢复原状的手术，而应理解为帮助改善下垂的手术。
参考文献
- Klein JA. Tumescent Technique: Tumescent Anesthesia & Microcannular Liposuction. Mosby; 2000. Chapter 28.
- Gasparotti M. Three-Dimensional Superficial Liposculpture for Aged and Relaxed Skin. In: Shiffman MA, Di Giuseppe A, eds. Liposuction: Principles and Practice. Berlin: Springer; 2006. Chapter 29.
- Serdev N, ed. Advanced Techniques in Liposuction and Fat Transfer. InTech; 2011. Chapter 1, Fig. 27.
- Shiffman MA, Di Giuseppe A, eds. Liposuction: Principles and Practice. Berlin: Springer; 2006. Chapter 62 (Ultrasound-Assisted Liposuction for Breast Reduction), Fig. 62.8.
- 郑院长. 吸脂后尺寸能减少多少？维纳斯医院医生专栏. https://myvenus.co.kr/column/44211
- Klein JA. Tumescent Technique: Tumescent Anesthesia & Microcannular Liposuction. Mosby; 2000. Chapter 26 (Tumescent Infiltration Technique), Fig. 26-1.
手术前后照片
下面这位患者因产后变大、下垂的乳房，在我们维纳斯医院接受了乳房缩小吸脂。依次展示同一人的正面、左斜面、右侧面照片。术后照片均为术后第1周拍摄。此时仍有肿胀，并非最终效果；随着肿胀消退，尺寸会在术后约3个月内再减少一些。
第一个病例
术前 — 正面
乳房明显下垂，乳头位于乳房下皱襞以下。
术后1周 — 正面
体积有所减少，乳房下缘和乳头位置向上提升。
术前 — 左斜面
从斜面看，乳房向下垂坠的样子更加明显。
术后1周 — 左斜面
乳房下缘向上提升，下垂得到改善。
术前 — 右侧面
从侧面看，乳房的重量集中在下方。
术后1周 — 右侧面
乳房下缘和乳头位置向上提升。
这是手术当天吸出的脂肪。左（Lt）、右（Rt）两个容器中，下方红色层是肿胀液，上方黄色层是脂肪，两侧合计纯脂肪约2,700cc。
仔细看容器会发现，下方的液体层比上方的脂肪层更多。我认为这是因为这位患者皮肤松弛较多，注入的肿胀液也更多。吸脂前会先注入肿胀液，使脂肪层饱满地膨起后再吸脂；皮肤松弛越多，要让脂肪层膨起到同样程度，就需要越多的液体。这就像要把一个松垮的袋子装得紧绷，就得装进更多东西一样。因此，在皮肤松弛较多的下垂乳房中，吸出量里液体所占的比例会相对较高。
注入肿胀液（蓝色）后，脂肪层随之膨起。A 开始注入（Tumescent Infiltration）→ B 进行中（Progressing）→ C 完全肿胀（Full Tumescence）→ D 消肿（Detumescence）。
上图的四个阶段与肿胀吸脂教科书中的插图（Tumescence and detumescence）顺序相同 [6]。
A. 开始注入（Tumescent Infiltration）——这是开始注入液体的阶段。教科书说明，最初的注入应从脂肪层最深处、即肌肉筋膜正上方开始。如果一开始就注入得太浅，就难以用手感知脂肪与筋膜的交界，填充深层也会变得更困难 [6]。
B. 进行中（Progressing）——针头经过的地方，液体先聚成小团，随后沿着脂肪细胞之间的组织扩散，逐渐分布均匀。由于深层的神经先被麻醉，其上方的浅层可以在较少不适的情况下填充；液体接触到的神经和血管越多，麻醉和血管收缩效果也越强 [6]。
C. 完全肿胀（Full Tumescence）——目标部位的整个脂肪层被液体充满，坚实地膨起。若在最浅层脂肪再多注入少量液体，皮肤有时会呈现橘皮样外观。根据教科书，皮下脂肪还能额外容纳约为自身体积2倍的液体，因此通常需要注入约为目标脂肪体积2倍的液体，才能充分膨起 [6]。这样膨起后，深层脂肪会与下方组织分开，遗漏的脂肪也更容易找到，有助于把线条修整得平滑 [6]。
教科书还指出，皮肤和皮下组织一旦因肥胖被撑开，即使体重下降也会保持松弛扩张的状态，因此要达到这一阶段需要更多的液体 [6]。产后被撑开的乳房也是同样的道理，我认为这位患者液体比例偏高也是这个原因。
D. 消肿（Detumescence）——注入的液体向周围脂肪组织扩散，原本膨起的脂肪层部分回落。教科书说明，留出这样回落的时间（20～30分钟）后再进行抽吸，血管收缩和麻醉效果最大，组织也更容易抓握，吸脂会更顺利 [6]。
这是产后乳房较大并向下垂的病例。对乳房、副乳、腋下和侧胸一并进行了吸脂。术前乳房明显下垂，乳头位于乳房下皱襞以下。如上吸出脂肪后，在术后第1周的照片中，正面、左斜面、右侧面都能看到尺寸减小，乳房下缘和乳头位置向上提升，下垂也一并得到改善。此时仍有肿胀，且尺寸会在术后约3个月内继续减少，因此我们认为实际尺寸减少会比照片中更大。这是可以同时看到尺寸减少与下垂改善的病例。
| 已发布的吸脂手术前后对比照片信息 | |||
|---|---|---|---|
| - 是否为同一人 | 在维纳斯医院接受手术，为同一人 | - 拍摄时间 | 约2018年拍摄，术后1周对比 |
| - 拍摄条件 | 尽量以相同的姿势和尺寸编辑 | - 副作用信息 | https://cn.myvenus.co.kr/should_know/39073 |
结语
乳房缩小吸脂与吸出的体积相比，尺寸变化可能看起来较小。但是，随着乳房的重量变轻、均匀吸到浅层的皮肤重新收缩，下垂得到改善——对于因产后乳房下垂而苦恼的人来说，这与尺寸减少同样是重要的变化。我们维纳斯医院认为，即使尺寸减少不大，仅为了改善下垂，乳房缩小吸脂也是非常值得考虑的手术，并在手术中把乳房与周围部位修整成一条线。
维纳斯医院 院长 金学俊
