让吸脂后的线条平滑、不凹凸不平
在门诊咨询时，我经常听到这样的问题：“听说做了吸脂皮肤会变得凹凸不平，我会不会也这样？”也有一些人在别处做完手术后，因为表面不平整而再来找我们。因此，很多人不仅关心能抽掉多少脂肪，同样担心术后的线条是否平滑。
今天我想向大家介绍，为了让吸脂后的线条平滑、不凹凸不平，我们在手术室里坚持哪些做法。我将依次说明：能够引导皮肤收缩的浅层吸脂及其局限；由医生用手直接握住吸脂管的手动抽吸辅助吸脂（SAL）；让吸脂管经过的路径均匀分布的扇形模式与交叉模式；以及用于下垂的乳房、臀部和小腿的微型吸脂管吸脂。
※ 本图为虚拟图片，实际效果因人而异。
浅层脂肪、皮肤收缩与凹凸不平
皮肤下面的脂肪分为靠近皮肤的浅层和其下方的深层。要获得平滑的效果，关键在于如何处理这些层次。
皮下脂肪可分为三层来看
吸脂教科书指出，在手术中把皮下脂肪分为三层来看比较实用：紧贴皮肤下方的薄层、其下方的中间层，以及最深处的深层。[15] 在下图中，Superficial 是紧贴皮肤下方的浅层，Intermediate 是中间层，Deep 是深层。浅层的脂肪由细小的脂肪颗粒被致密的纤维膜包裹，牢固地附着在皮肤上；越往深层，脂肪团块越大、越松散。
皮下脂肪层的结构——浅层（Superficial）·中间层（Intermediate）·深层（Deep）（图：维纳斯医院脂肪组织示意图）
浅层是想避开、却无法避开的一层
如果只考虑凹凸不平，不碰浅层是最不容易出问题的。因为这一层直接附着在皮肤上，哪怕吸得稍有不均，痕迹也会原样显现在皮肤表面。教科书也警告说，刻意过度地刮除紧贴皮肤下方的脂肪，不但不能让皮肤收紧，反而有害。[15]
但是，如果只抽吸深层和中间层，虽然体积会减少，皮肤下方却仍留着厚厚的浅层，松弛的皮肤无法重新贴合到缩小后的体积上。在下垂的乳房和臀部、松弛的腹部等必须让皮肤收缩的部位，连浅层一起抽吸是不可避免的。所以，我们维纳斯医院选择的不是“避开”浅层，而是“均匀地”处理浅层——不去刮除紧贴皮肤下方的部分，而是用下面将要介绍的模式和细的吸脂管，把整个浅层修薄成相同的厚度。
浅层吸脂能引导皮肤收缩
如果只抽吸深层的脂肪，体积虽然会减少，但皮肤下方仍留着又厚又重的脂肪层，受重力和肿胀的影响，容易一直处于下垂状态。浅层吸脂是把靠近皮肤的浅层也均匀抽吸，使皮肤变得更薄、更轻的方法。吸脂教科书中“针对老化松弛皮肤的三维浅层脂肪塑形”一章说明：皮肤越薄，收缩得越好；皮肤越松弛，越需要修得更薄，才能激发其收缩的特性。[1] 我们维纳斯医院在下垂乳房或松弛部位的手术中，也依据这一原理引导皮肤收缩。[2]
浅层去除过多，反而会凹凸不平
但这并不意味着可以像刮到皮肤底下一样把浅层脂肪抽掉。连浅层脂肪都彻底抽吸的手术，反而容易凹凸不平，发生皮肤坏死或血清肿（手术部位积聚清亮液体）的风险也会升高。[3] 吸脂教科书也警告说，如果想把大面积的脂肪全部抽掉、让皮肤和筋膜贴在一起，薄薄残留的脂肪与空隙会交错混杂，容易形成小的凹陷。[4]
因此，教科书中的吸脂原则很早就包含了“尊重浅层脂肪层”这一条。教科书还指出，为了不损伤紧贴皮肤下方的血管，吸脂管的吸引口不要朝向皮肤；并说明试图抽吸到紧贴皮肤下方来获得皮肤收缩的方法是危险的。[5]
皮肤收缩与表面平滑必须兼顾
浅层处理得太少，皮肤收缩不足；刮得太深，表面会凹凸不平，皮肤也可能受损。平滑的效果，来自在两者之间把皮下脂肪层修整均匀。
在皮肤下方留下均匀的脂肪层并加以修整
教科书在手臂吸脂中也说明，为了让皮肤良好收缩，要抽吸浅层脂肪，但在皮肤下方保留约1cm的脂肪层，并用手捏起来确认是否均匀。[6] 我们维纳斯医院也会修整到让皮肤下方保留的脂肪层在整个部位都是均匀的厚度。因为只有皮肤下方铺着均匀的“垫子”，上面的皮肤才能平滑地收缩。
手动抽吸辅助吸脂（SAL）——用手直接握住吸脂管
把浅层修整均匀，是需要以几毫米为单位进行调节的工作。因此，我们维纳斯医院采用由医生用手移动吸脂管的手动抽吸辅助吸脂（SAL）。
不用手柄，把吸脂管直接连接到抽吸软管上
SAL吸脂管中也有装着握持手柄的类型，但我们不使用手柄，而是把吸脂管直接连接到抽吸软管上，用手指直接握住金属吸脂管进行手术。[7] 原因有三点。
| 原因 | 说明 |
|---|---|
| 弯曲的部位 | 即使在臀下皱褶线或下巴下方这类弯曲的部位，也能让吸脂管贴合皮肤表面放低 |
| 精细的操作 | 用指尖直接握住，便于以几毫米为单位改变深度和方向 |
| 手柄碰到的地方 | 手柄会先碰到手术台、腿部或身体的曲线，使吸脂管无法进入；不用手柄就能到达这些部位 |
由于是一边通过指尖传来的阻力感受剩余脂肪层的厚度一边移动，因此有利于把表面修整均匀。关于手动SAL与机械式PAL的详细比较，请参考下方参考资料中的“SAL与PAL的区别”一文。
扇形模式与交叉模式
即使使用同样的吸脂管，结果是否平滑，也取决于吸脂管在脂肪层中走什么样的路径（隧道）。教科书共同强调的两种方法，就是扇形模式和交叉模式。
扇形模式（fan-like）——呈扇形展开的隧道
这是从一个切口像展开扇子一样移动吸脂管、打出隧道的方法。肿胀吸脂教科书说明，在每个切口沿着呈扇形展开的隧道把吸脂管来回移动几次之后，再换到另一个切口。[8] 另一本教科书则说明，用另一只手提起皮肤，为吸脂管打出通过的隧道，以扇形模式把一层脂肪整体抽吸，并从深层开始、逐步向浅层推进，反复进行。[9]
交叉模式（criss-cross）——相互交叉的隧道
这是让相邻两三个切口打出的扇形隧道彼此错开、相互交叉的方法。教科书说明，一个切口打出的隧道必须与相邻切口打出的隧道交叉；如果把一个区域的脂肪全部抽完再转到旁边区域，表面就有可能像碎石路一样凹凸不平。[8] 另一本教科书也指出，打出交叉的隧道能让脂肪抽得更均匀。[5]
教科书一并强调的原则
吸脂教科书的“吸脂原则”一章中，除了模式之外，还整理了与表面平滑直接相关的原则。[5]
| 原则 | 内容 |
|---|---|
| 交叉的隧道 | 让隧道相互交叉，均匀地抽出脂肪 |
| 吸引口朝下 | 为了不损伤紧贴皮肤下方的血管，吸引口不朝向皮肤 |
| 边缘修整 | 抽吸部位的边缘逐渐抽浅，使其与未抽吸的部位自然衔接（feathering） |
| 不捏挤送入 | 抽吸过程中把脂肪捏起来推入吸脂管，可能会形成凹凸。捏起只用于确认剩余脂肪和左右是否均匀 |
| 避免过度矫正 | 如果某处抽得过多而凹陷，就需要用脂肪移植重新填充，因此不足的地方以后再补充会更好 |
| 另一只手的引导 | 用另一只手引导吸脂管，只在事先标记的范围内抽吸 |
微型吸脂管吸脂——让下垂的乳房和臀部平滑
减少凹凸不平的最后一个关键，是吸脂管的粗细。特别是伴有下垂的乳房和臀部，不只是要缩小尺寸，还要让下垂的皮肤收缩，因此需要非常精细的技术。
下垂的乳房和臀部需要浅层吸脂
吸脂后的皮肤收缩，来自真皮想要恢复原状的弹性，以及皮下脂肪组织中纤维收缩的力量。[8] 下垂的乳房如果连浅层一起均匀抽吸，尺寸缩小的同时会引导皮肤收缩，下垂也会随之改善。[2] 臀部也一样，臀部下方的体积减少后，皮肤收缩，臀部向上提升，原本被遮住的臀下皱褶线会显露出来。[10] 要像这样充分激发皮肤收缩，不能只抽深层，还必须把浅层也均匀抽吸。但正如前面所说，浅层是稍有偏差就会立刻在表面显现为凹凸不平的一层。[3]
所以我们使用微型吸脂管
微型吸脂管是内径2.2mm以下的细吸脂管。它可以精确、均匀地抽吸，但因为细，比较脆弱；口径小，也常常被脂肪堵塞。[11] 教科书也建议深层使用6mm以下（尽可能4mm以下）、浅层使用3mm以下的吸脂管，并说明微型吸脂管虽然有帮助，但需要多得多的切口，手术时间也会延长。[5] 因此，对于大面积、大容量的吸脂，我们使用口径3~4mm的吸脂管[11]；而对于下垂乳房和臀部的浅层这类需要精细修整的地方，则使用微型吸脂管。
微型吸脂管必须与技术一起使用
肿胀吸脂教科书说明，每个阶段都要在所有切口之间轮流移动，把微型吸脂管以扇形插入，并与相邻切口的隧道交叉，使整个脂肪层一点一点地变薄。[8] 并指出，如果以这样的微型吸脂管技术、以平滑的效果为目标进行手术，就不应出现明显的凹凸不平。[8] 这意味着单靠细的吸脂管是不够的，前面介绍的扇形模式、交叉模式以及手动操作必须一起配合。
乳房——顺着圆润的形状，连浅层一起均匀处理
乳房是吸脂管需要顺着圆润的形状不断改变方向的部位。[7] 要在缩小尺寸的同时改善下垂，就必须连浅层一起均匀修整，而只要有一处抽得过多，表面就会显出凹凸。所以我们用手握住微型吸脂管，让扇形隧道相互交叉，一点一点地均匀修整。
臀部——减少下方体积，改善下垂
臀部下垂时，松弛的臀部下方组织会盖住臀部与大腿之间的皱褶线。臀部下方是身体沿着皱褶线深深弯折的地方，需要把手握的吸脂管放低，顺着曲线移动。[7] 只有用微型吸脂管把这里的浅层修整均匀，才能在皮肤收缩使臀部下缘线上提的同时，保持表面平滑。[10]
小腿——用尽可能细的吸脂管小心操作
小腿和脚踝术后疼痛和肿胀较明显，过去甚至被认为是不适合吸脂的部位。[14] 小腿吸脂后，脚踝周围长时间的肿胀、皮肤表面不规则以及纤维化，被列为常见的问题。[13] 因此，一篇分析亚洲女性腿部塑形的论文指出，为了避免凹凸不平，特别是在小腿，要尽可能使用最细的吸脂管。[12] 就像文章开头的图片那样，小腿是表面一旦不平整、整体线条就显得粗糙的部位，所以用细的吸脂管把浅层修整均匀，决定着最终效果。
局限——需要了解的事项
连浅层一起均匀抽吸，可以引导下垂皮肤收缩，但并不能完全矫正下垂。如果术前皮肤弹性已经明显下降，或者多余的皮肤较多，收缩可能不够充分，部分下垂或细纹可能会残留，其程度因皮肤弹性而存在个人差异。[11] 脂肪层变薄后，下方肌肉和骨骼的形态会显现出来，因此效果会随原本的骨骼和肌肉形态而定；如果小腿粗的原因不是脂肪而是肌肉，仅靠吸脂能缩小的程度有限。[13] 术后最初几周，由于肿胀和发硬，表面可能暂时看起来不平整；如果术后体重增加，剩余的脂肪层也可能重新变厚。
参考文献
- Shiffman MA, Di Giuseppe A, eds. Liposuction: Principles and Practice. Springer; 2006. Chapter 29. Gasparotti M. Three-Dimensional Superficial Liposculpture for Aged and Relaxed Skin.
- 维纳斯医院. [病例回顾] 产后下垂乳房的吸脂缩胸手术. cn.myvenus.co.kr/column/39206.
- 维纳斯医院. 吸脂与凹凸不平. cn.myvenus.co.kr/column/39106.
- Klein JA. Tumescent Technique: Tumescent Anesthesia & Microcannular Liposuction. Mosby; 2000. Chapter 8.
- Shiffman MA, Di Giuseppe A, eds. Liposuction: Principles and Practice. Springer; 2006. Chapter 57. Shiffman MA. Principles of Liposuction.
- Shiffman MA, Di Giuseppe A, eds. Liposuction: Principles and Practice. Springer; 2006. Chapter 19. Shiffman MA, Mirrafati S. Liposuction of the Upper Extremities.
- 维纳斯医院. 手动吸脂（SAL）与动力辅助吸脂（PAL）有什么区别. cn.myvenus.co.kr/column/39219.
- Klein JA. Tumescent Technique: Tumescent Anesthesia & Microcannular Liposuction. Mosby; 2000. Chapter 28.
- Shiffman MA, Di Giuseppe A, eds. Liposuction: Principles and Practice. Springer; 2006. Chapter 10. Raskin B. Liposuction with Local Tumescent Anesthesia and Microcannula Technique.
- 维纳斯医院. [病例回顾] 臀部下方不对称的皱褶. cn.myvenus.co.kr/column/39201.
- 维纳斯医院. [病例回顾] 松垂腹部的环形（360度）吸脂. cn.myvenus.co.kr/column/39207.
- Tsai FC, Chen CH, Lin CY, Ho LY. Analysis of the Body Mass Index and Leg Profiles of Asian Women after Total Leg Sculpture. Plast Reconstr Surg. 2009.
- Hwang K, Kim YJ, Chung IH, Won HS, Tanaka S, Lee SI. Innervation of Calf Muscles in Relation to Calf Reduction. Ann Plast Surg. 2003;50(5).
- Shiffman MA, Di Giuseppe A, eds. Liposuction: Principles and Practice. Springer; 2006. Chapter 21. Cherif-Zahar K, Bensenane-Hasbelaoui S. Liposculpture of the Lower Extremities Using a Tourniquet.
- Klein JA. Tumescent Technique: Tumescent Anesthesia & Microcannular Liposuction. Mosby; 2000. Chapter 25. Subcutaneous Fat Anatomy and Histology.
手术前后照片
下面是一位接受了乳房缩小吸脂手术的患者从正面、左侧45度和右侧面拍摄的照片。术后照片均为术后第1周拍摄。由于淤青和肿胀尚未消退，肤色不均，这是恢复过程中的样子，并不是最终效果；随着肿胀消退、皮肤收缩，形态还会有一些变化。
乳房缩小吸脂病例
这是乳房缩小吸脂的病例。手术部位为背部、腋下和乳房；从上到下依次为正面、左侧45度、右侧面的术前（左）与术后（右）照片。术前双侧乳房较大，并向下下垂。在术后第1周的照片中可以看到，乳房尺寸缩小，乳房下部的位置比之前更高，下垂有所减轻。从右侧面看，乳房向前突出的程度和向下下垂的程度也都减小了。
这位患者接受手术的部位用图来表示如下。
※ 本图为虚拟图片，实际效果因人而异。
| 已发布的吸脂手术前后对比照片信息 | |||
|---|---|---|---|
| - 是否为同一人 | 在维纳斯医院接受手术，为同一人 | - 拍摄时间 | 约2022年拍摄，术后1周对比 |
| - 拍摄条件 | 尽量以相同的姿势和尺寸编辑 | - 副作用信息 | https://cn.myvenus.co.kr/should_know/39073 |
结语
平滑的吸脂，始于通过浅层吸脂激发皮肤收缩，但不把浅层刮到紧贴皮肤底下，而是在皮肤下方留下均匀的脂肪层并加以修整。我们维纳斯医院采用用手直接握住吸脂管的手动吸脂，坚持扇形模式与交叉模式；在下垂的乳房、臀部这类需要修整浅层的地方，使用微型吸脂管，尽可能彻底地去除需要去除的脂肪，并把线条修整得平滑、不凹凸不平。对于小腿这类表面容易显现的部位，我们也会用尽可能细的吸脂管小心地进行手术。
参考资料：吸脂与凹凸不平 SAL与PAL的区别 产后下垂乳房缩小
维纳斯医院 院长 金学俊
