腹部吸脂，下垂的肚子也能上提吗？——[病例回顾] 环周吸脂：从文胸线背部、腰部到侧腰

今天我想通过一例腹部下垂（下坠）患者的腹部吸脂病例，说明我们如何判断下垂的肚子，以及为什么需要不仅处理肚子，而是把文胸线背部、腰部（腰旁区）和侧腰沿躯干一圈连续处理的环周吸脂。同时也会说明应如何看待术后1周的照片。

并不是所有下垂的肚子都做同一种手术。下垂的肚子要分皮肤、脂肪层、筋膜与肌肉三层来看。按文献中的分类，如果脂肪很多，但皮肤松弛不严重、腹直肌也没有分离，则以吸脂为主；若存在腹直肌分离，或者根据多余皮肤的多少，则会考虑同时进行腹壁成形术 [1]。

上表是对文献分类的归纳 [1]；实际上，要在诊察时亲自确认这三层之后再做决定。

如果几乎没有脂肪、下垂的皮肤围裙（skin apron）很大、妊娠纹分布广泛，或者腹直肌已经分离，一般认为仅靠吸脂很难得到理想的形态 [2]。这种情况下，腹壁成形术是更合适的选择。腹壁成形术用于矫正腹部皮肤和脂肪过多、肌肉松弛以及腹壁缺损，这一点与吸脂的适应证不同 [3]。也有报道采用分阶段的方式：先做吸脂，观察经过，如果皮肤收缩不足，再另外进行腹壁成形术 [2][4]。

更详细的比较，我们已在维纳斯医院医生专栏[病例回顾] 腹壁成形术与吸脂——改善松弛腹部的下垂中结合病例做了说明。

腹部吸脂之后下垂的肚子看起来上提，是因为脂肪层的体积减少后，皮肤会重新收缩以适应缩小的体积。如果只吸深层脂肪，皮肤下面仍留有厚而重的脂肪层，松弛的皮肤就很难收缩。因此在维纳斯医院，我们采用表层吸脂，把靠近皮肤的浅层也均匀地吸出，让剩余皮肤下方的组织变薄、变轻，以促进皮肤收缩。据报道，腹部的皮肤收缩能力很好，尤其是在年轻患者中 [2]。

腹部脂肪以坎珀筋膜（Camper’s fascia）为界，分为较浅的表层脂肪和较深的深层脂肪，而在下腹，深层脂肪又被斯卡帕筋膜（Scarpa’s fascia）再分一次。下腹相对来说收缩得较好。相反，在上腹，斯卡帕筋膜与腹部筋膜融合而消失，所以没有这样的分区，收缩较弱，容易留下横向皱纹。因此，上腹的浅层也要更细致地处理。关于下垂腹部的病例，医生专栏[病例回顾] 松弛腹部的环周（360°）吸脂中也有介绍。

进入成年后，下腹的深层脂肪，特别是斯卡帕筋膜下方的脂肪会变厚，使肚子向前突出。因此，腹部前侧必须把深层脂肪也充分去除，下垂才会减轻。表层脂肪致密而坚实，起支撑皮肤的作用，所以即使发胖也不会明显增多；而深层脂肪是能量储存层，发胖时会大幅增加。

这两层的性质也不同。表层脂肪是紧贴皮肤下方、小脂肪团像竖直的柱子一样排成一列的层 [6]，其纤维隔致密而相对坚实，即使发胖也不容易增加到两倍以上，并起着把皮肤拉向筋膜一侧的作用。深层脂肪的纤维隔松弛且呈斜向排列，是发胖时可增加到十倍以上的能量储存层。因此体重增加时，主要是深层变厚，其重量把皮肤向下拉，使肚子下垂。据报道，对于下垂的肚子，需要先充分减少沉重的深层体积，并把紧贴皮肤下方的表层也均匀地削薄，皮肤才能在缩小的体积上收缩 [7]。

从侧面看，分隔表层与深层的坎珀筋膜从上腹一直延伸到下腹，但斯卡帕筋膜只存在于下腹。位于下腹深层的斯卡帕筋膜，在肚脐高度的腰线（肚脐附近）与腹部筋膜融合，在上腹则消失。这个位置有一条把皮肤与筋膜固定在一起的纤维带（腰线纤维化），把腹部脂肪分为上下两部分。下腹最深的脂肪分区——斯卡帕筋膜下脂肪，据了解中间最厚，向两侧和向下逐渐变薄 [6]。这部分脂肪堆积变重后，下腹就会向下垂坠，所以要让下垂的肚子上提，就需要把这部分深层脂肪也减少。

在肚脐高度的腰线处，有纤维组织像带子一样聚集的腰线纤维化（waistline fibrosis），几乎每个人都有。这条纤维带向上牢固地附着于皮肤，向深处则牢固地附着于腹部正中线、腹直肌鞘和腹外斜肌 [6]。由于皮肤与筋膜如此粘连，吸脂管很难通过，从下腹向上腹的操作也比较困难。

如果跳过这个部位，只充分吸除下腹，剩余上腹脂肪的重量就会压在纤维带上方向下垂落，腰部容易留下横向皱纹。因此，我们使用细吸脂管，在纤维组织之间把表层和深层的脂肪都均匀吸出，并连续处理到上腹。关于这一点，我们已在医生专栏[病例回顾] 上腹部吸脂修复手术中结合病例做了说明。

脂肪层的结构因部位而异。腰部与腰旁区（后腰侧）表层薄而深层厚，必须去除腰旁区上方的深层脂肪，腰部和背部的线条才会整理出来。臀部和大腿的深层脂肪以大块状厚厚地堆积，小腿的脂肪层则是单一的一层。这就是为什么同样是吸脂，要减少哪一层、减少多少，会因部位而不同。实际上，我们在维纳斯医院用超声波测量时，腰旁区（后腰侧）的脂肪层大部分是深层的两层，而且肥胖程度越高，深层越厚。

深层脂肪在各部位内也会集中堆积在固定的位置。在腹部，最厚的地方不是肚脐周围，而是肚脐下方下腹的中央（腹部深层分区，abdominal deep compartment），并从中央向两侧和向下逐渐变薄 [6]。在背侧，集中在骨盆上方腰部两侧外后方的腰旁区（后腰侧）（腰旁深层分区，paralumbar deep compartment）；在下半身，则集中在臀部外上方以及与臀部相连的大腿外上侧马鞍肉（以侧面为中心，所以从前面和后面都能看到）（臀腿深层分区，gluteal-thigh deep compartment），向下延伸的程度因人而异。这就是环周腹部吸脂中不能漏掉下腹中央和腰旁区深层的原因。

腹部吸脂中最需要小心的是台阶感（轮廓不平）。台阶感不是出现在吸脂的区域内部，而是出现在吸脂区域与未吸脂区域相接的交界处。如果只减少下垂的肚子而把周围原样留着，在与残留的上腹、侧腰、腰部脂肪的交界处就会形成台阶，躯干的线条可能显得不自然。

尤其是下垂的肚子，上方的脂肪也一起坠了下来。肋骨上方和文胸线背部的脂肪在躺着时位于原位，但站立时会受重力下坠，在腰部和侧腰一带形成皱褶。因此，如果漏掉这些部位而只整理下腹，效果可能不能令人满意。

出于这些原因，对于下垂的肚子，维纳斯医院不是把各部位分开处理，而是建议采用环周（360°）吸脂，把腹部、侧腰、腰部（腰旁区）、文胸线背部沿躯干转一圈相连的整条线作为一个范围来规划。堆积在背部的脂肪有像窗帘一样分层下坠的倾向，并且据了解女性因文胸的缘故，这些脂肪显得更突出 [2]。背部有纤维组织像带子一样聚集的部位，脂肪容易折成多道平行的褶皱（卷） [9]，文胸线下方的背部赘肉呈层叠状就是这个原因。女性的背部在肋骨和骨盆的高度较宽、腰部中间较窄时，侧面轮廓才显得好看 [8]，所以把背部和腰部与腹部一起绕一圈整理是很重要的。下图中的灰色部分是用来说明环周范围的示例，实际范围因体型而异。

手术前，在站立姿势下像画等高线一样标记吸脂范围。这是因为躺下后下垂的组织会被摊平，难以看清真实的形态。范围的边缘不会突然截止，而是逐渐变薄地延续下去，使交界处不显现出来。

进行肿胀麻醉后，通过小切口插入细吸脂管（套管）吸除脂肪。要把躯干从前到后连续吸除，需要多个切口；切口的位置和数量已在吸脂切口——开几个、开在哪里、开多小中详细说明。需要去除的脂肪尽可能彻底去除，并把线条修饰得平滑、不凹凸不平。

腹部吸脂是通过减少脂肪层让皮肤自行收缩的手术，因此无法矫正分离的腹直肌，妊娠纹也不会消失。体重增加时，未吸脂部位的脂肪可能变得明显，所以术后的体重管理也很重要。把它理解为减轻下垂、整理线条的手术，而不是“焕然一新”，才是准确的。

以下是一位腹部下垂患者的环周腹部吸脂病例，术后照片均为术后1周时拍摄。1周时肿胀和瘀青仍然存在，所以这并不是最终结果，随着肿胀消退，形态还会有些许变化。恢复过程已在吸脂后的恢复时间表——1周·1个月·3个月·6个月中按时期整理。

这是腹部下垂（下坠）的情况。在正面照片中，术前下腹向前垂坠，折在内裤线上方，腰线接近一条直线。术后1周时，下垂程度似乎有所减轻，腰部看起来更收进去了。在最能看出下腹下坠的侧面照片中，术前向下垂的肚子术后似乎舒展开了，文胸线下方背部的褶皱也似乎减少了。

在背面照片中可以看到环周手术的范围。术前腰部两侧有鼓出的赘肉，背部和腰旁区也有赘肉；术后出现了腰部曲线，侧腰和背部的线条似乎得到了整理。由于不仅处理了腹部，还连续处理了文胸线背部、腰旁区、后腰侧和侧腰，所以不仅在正面和侧面，从背面也可以看到线条的变化。

术后照片仅对术后1周左右残留的瘀青颜色做了修正，身体形态未作任何改动。据报道，瘀青从术后即刻开始出现，在7～10天左右最深，通常在术后2～4周内消失 [5]。请注意，1周时的状态并不是结果，而是恢复过程中的样子。

这位患者在腹部手术前约2个月，先接受了乳房、副乳、乳房侧缘、腋下和文胸线背部的吸脂，之后又进行了腹部环周手术。这是躯干没有一次性完成，而是分阶段一起整理的病例。关于只减少乳房会使肚子相对显得更大这一点，我们已在吸脂后的比例失衡性肥胖——只缩小乳房后肚子显得更大的原因中做了说明。

这是乳房较大且向下垂的情况。在术后1周的照片中，乳房似乎变小，乳房下缘和乳头的位置似乎上移，腋下和乳房侧缘的线条也似乎得到了整理。术后照片仅对1周左右的瘀青颜色做了修正。

在判断下垂的肚子是否适合腹部吸脂时，应先查看皮肤、脂肪、筋膜三层；以脂肪为主的情况，则要把侧腰、腰部、文胸线背部也连续纳入规划，而不只是肚子，这样交界处才不会形成台阶。在这个病例中，通过术后1周的照片可以看到腹部下垂减轻，腰部和背部的线条也一起得到了整理。随着时间推移，肿胀和瘀青消退，形态还会逐渐有些许变化。

参考资料： 吸脂后的恢复时间表 环周（360°）吸脂 腹壁成形术与吸脂 吸脂后出现台阶感的原因 吸脂后的比例失衡性肥胖