什么是肿胀麻醉吸脂？

“肿胀”(tumescent)一词的意思是肿胀、变硬( swollen & firm)。在进行吸脂时，向吸脂部位注入相当于吸脂量2-3倍的肿胀麻醉液，不使用全身麻醉或静脉麻醉，仅凭局部麻醉完成吸脂，这种方法称为肿胀麻醉吸脂。

从上图可以看到，将肿胀麻醉液注入大腿后，大腿部位变得肿胀、变硬，皮肤颜色也转为苍白。像这样先用液体使手术部位膨胀，并在局部麻醉和血管收缩已经到位的状态下进行吸脂，就能够在无痛、无出血风险的情况下安全地只去除脂肪。

 

在去除脂肪的过程中，约15 - 25%的肿胀液会随脂肪一同排出，但大部分肿胀麻醉液会留在体内，并在肝脏中代谢。上图是通过肿胀麻醉吸脂去除的脂肪照片，上层黄色部分为纯脂肪量，下层则是被吸出的肿胀液。只要规范地进行肿胀麻醉吸脂，几乎不会发生出血，可以安全地完成手术。

这种手术方法由美国皮肤科医生 Jeffery A. Klein 于1986年在 2nd world congress of liposuction surgery 学术大会上命名为肿胀技术(Tumescent technique)，并在全球首次发表。

肿胀麻醉液的组成为：

生理盐水、Lidocaine(2%)、Epinephrine(1: 1.000)、Bivon ( 8.45%)、trimacinolone

以上成分。

• 利多卡因是局部麻醉药，可使手术在无痛状态下进行。在人体神经中，它阻断感受疼痛(pain)的神经，但不阻断振动(vibration)和运动(motor)神经，因此术中可以感觉到吸脂针在移动，身体(肌肉)也可以活动。
• 肾上腺素可收缩血管、减少出血，同时延缓利多卡因吸收入血，从而延长局部麻醉药的作用时间，并使较大剂量的利多卡因得以使用。
• Bivon 即碳酸氢钠(bicarbonate)，呈碱性，可减轻因利多卡因和肾上腺素的酸性而在将肿胀麻醉液注入脂肪层时产生的疼痛。
• 曲安奈德的成分为类固醇，可减轻术后出现的肿胀(swelling)和疼痛，并降低通常在术后5-8天发生的炎症反应——吸脂后脂膜炎(Postliposuction panniculitis)的发病率。

现代吸脂之所以能够安全、无出血地进行手术，是因为开发出了使用肿胀麻醉液的吸脂方法。因此，吸脂可以在不进行全身麻醉的情况下，仅凭局部麻醉完成。不过，初次注入肿胀麻醉液时会有轻微疼痛，在手术的最后阶段需要细致收尾处理时也可能出现疼痛。此外，患者术前的焦虑感也不容小觑，因此可以在肿胀局部麻醉吸脂的基础上辅以少量睡眠麻醉(静脉镇静)，让您舒适地接受手术。

我认为，在不损害安全性的前提下顾及患者的舒适，是医生理应做到的事情。醒来之后，由于局部麻醉药仍留在手术部位，您不必为疼痛而担心。在我们维纳斯医院整形外科，很多情况下会在进行肿胀麻醉吸脂的同时附加使用睡眠麻醉，让手术过程更加舒适。

 

肿胀麻醉吸脂的优点

1. 出血少。(Minimal blood loss)
2. 手术结束后局部麻醉药仍留在脂肪层，因此术后疼痛少。(Long lasting anesthesia)
3. 因患者保持清醒而带来的优点

• 容易获得所需的体位，有利于手术顺利进行。
• 血栓症和肺栓塞(Thrombophlebitis, pulmonary embolism)较少
• 可以避免全身麻醉的风险。
• 当刺激到腹壁时患者会主诉剧烈疼痛，因此腹腔穿孔(perforation)的风险较低。

由于利多卡因有允许剂量的限制，无法进行过度的手术 (Surgery limit by safe amount of lidocaine) 可以避免一次进行多项手术(Ancillary procedure)。 吸脂量少、组织损伤小，因此恢复时间和手术时间缩短。 利多卡因的抗菌性(Antibacterial)降低了术后感染的风险。 向脂肪层注入相当于吸脂量2-3倍的液体，具有补充静脉输液的效果。 (High volume solution provides fluid replacement ) 向脂肪层注入大量液体可使组织变得柔软(maximize tissue)，从而可以用更细的吸脂针和更少的切口完成手术。

 

利多卡因的药理学

利多卡因最重要的特性是脂溶性(Lipophilia)。因此，注入脂肪层后，其吸收进入体循环(Systemic circulation)的速度很慢。它呈弱碱性，Pka : 7.9。碱性越强，脂溶性(lipid solubility)越大，越容易在 neuron cell membrane 上扩散，麻醉效果出现得也越快。

其作用为阻断神经(Neuronal blockage)，在0.5-4mg/L左右的血药浓度下表现出抗心律失常( antiarrhythimic)和抗癫痫(antiepileptic activity)作用，血药浓度超过7.6 mg/L时可能诱发癫痫(seizure)。它还具有抗炎作用(Anti-inflammatory effect)和抗菌作用(Antibacterial effect)，因此采用肿胀麻醉方式进行吸脂时不易发生感染。

目前，美国食品药品监督管理局(FDA)规定可使用每公斤体重7mg(7mg/kg)的剂量。

利多卡因的代谢大部分在肝脏中进行，经肾脏排出的不足5%。因此，

• 正在服用会在肝脏中干扰利多卡因代谢的药物时 (SSRI (Fluoxetine)、EM、Ketoconazole、Fluconazole)，血药浓度会升高，需在术前1-2周停药；
• 存在流向肝脏的血流(Hepatic blood flow)减少的情况，即 (shock、CHF 、Propranolol 、Cimetidine)，或
• 肝功能不佳(Impaired hepatic function)时，利多卡因可能达到中毒水平(toxic level)，因此需要注意，并应减少剂量。

当利多卡因剂量过大时，

会出现恶心、呕吐、嗜睡、头痛、舌头发麻、呼吸憋闷等症状，并发生局部肌肉抽动。严重时会出现精神错乱，视野模糊，意识丧失及癫痫发作，心率减慢，血压降低，甚至可能发生心搏骤停。

那么，在吸脂时为何能够安全地使用每公斤体重55mg(55mg/kg)这样难以想象的剂量呢？

 

仅凭利多卡因(肿胀麻醉)局部麻醉就能进行吸脂的原因。

前面提到，美国食品药品监督管理局(FDA)规定每公斤体重可使用7mg(7mg/kg)的利多卡因。这是指注入血流丰富的组织，即静脉注射、牙龈(gingival mucosa)、肌肉内(muscular)、脊髓(Spinal)内时，药物会迅速分布到血流中，因此不得使用超过每公斤体重7mg的剂量。

然而，当利多卡因注入脂肪层时，利多卡因会缓慢地吸收进入血流，并且一经吸收就立即在肝脏中被代谢。注入脂肪层后吸收缓慢的原因如下：

1. 脂肪组织内血流缓慢且不丰富；
2. 将肿胀麻醉液充分注入脂肪组织后，脂肪组织变硬(firm)，压迫毛细血管；
3. 由于肿胀麻醉液使脂肪组织的体积增大(swellen)，与负责吸收的血管之间的物理距离变远；
4. 注入的是稀释后的利多卡因，脂肪组织与血管之间的浓度差不大，因此吸收入血的速度减慢；
5. 同时注入肾上腺素，引起血管收缩，使吸收延迟；
6. 由于利多卡因的亲脂性，其吸收入血的过程被延迟。

 

将35mg/kg的利多卡因以不同的注入部位注入体内时，A 曲线表示将利多卡因注入血流丰富的组织时血药浓度的变化，B 曲线表示将利多卡因注入脂肪组织时血药浓度的变化。

在 A 中，注入后2小时内血药浓度急剧上升，很容易超过中毒浓度(toxic level)6mg/L。而在 B 中，峰值浓度(peak concentration)出现在12小时后，且未达到中毒浓度。因此可以认为是安全的。另外，在体内完全代谢需要36小时。

因此，即使是大剂量的利多卡因，注入脂肪层后吸收缓慢，所以是安全的，这也是仅凭局部麻醉就能进行手术的依据。

 

吸脂时利多卡因局部麻醉药的允许剂量

根据肿胀麻醉吸脂创始人 Klein 博士的论文 (Klein JA. Tumescent technique for regional anesthesia permits lidocaine doses of 35 mg/kg for liposuction. J Dermatol Surg Oncol. 1990 Mar;16(3):248-63. )，使用11.9-34.1mg/kg的利多卡因时，血浆峰值浓度(Peak plasma Lidocaine concentration)在12-14小时后为0.8-2.7 ㎍/ml，保守估计的最大安全剂量(Conservative estimate of maximal safe dose)为35mg/kg。

注入利多卡因后进行吸脂时，约20%的利多卡因会被吸出体外，因此安全的最大允许剂量( A safe dose of tumescent lidocaine)为 50 mg/kg。

2000年发布的 American Society for Dermatologic Surgery 学会指南中规定：

• 最大吸脂量：5000cc 以下
• 利多卡因最大允许剂量：55mg/kg 以下
• 尽可能不采用其他麻醉方式
• 进行心脏监护和血氧饱和度监测
• 尽量减少一次进行的手术项目数量并尽量缩短手术时间
• 必须具备实施紧急心肺复苏的条件。

以上为指南内容。

如果注入脂肪层的剂量过多，术后约12小时血药浓度会上升到中毒值(6mg/L)以上，而且一旦升高就会持续很长时间，可能导致更加危险的情况。因此，如果吸脂需要55mg/kg以上的剂量，分成间隔3-4周的多次手术会更加安全。

 

影响利多卡因代谢(分解)的药物

以下是吸脂前1-2周必须停用的药物。它们大多是抑制人体止血功能、引起出血的药物和食物：

• 阿司匹林(Aspirin)
• 止痛药类(NSAID such as ibuprofen, naprosen, etc.)
• 抗凝药(Vit. E or coumadin)
• 银杏叶提取物(Ginko biloba)
• 植物雌激素(St. John’s wort)
• 生姜(Ginger)
• 人参(Ginseng)

另外，以下是在吸脂手术前后会干扰肝脏对利多卡因的代谢，从而可能使体内利多卡因浓度升至危险水平的药物。

• 抗抑郁药 SSRI (Fluoxetine)
• 抗生素(EM)
• 抗真菌药( Ketoconazole, Fluconazole)

如果术前使用过这些药物，利多卡因的剂量应减至约35mg/kg以下。此外，甲状腺药物(Synthyroid)应在术前72小时停用，酒和烟在术前、术后1周内应避免。